Председателю  Аттестационной комиссии
по проведению аттестации ответственного
за обеспечение безопасности дорожного
движения на право заниматься
соответствующей должностью по

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу допустить меня к прохождению аттестации ответственного за обеспечение безопасности дорожного движения на право заниматься соответствующей деятельностью

от:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения:  число     месяц      год  

Место жительства   гражданство

Место работы   должность

Номер контактного телефона

Адрес электронной почты

Почтовый адрес

Удостоверение личности   серия   №

дата выдачи

кем выдано

СНИЛС

 

 

Настоящим заявлением, в соответствии со статьями 3, 6, 9, 12 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие _____________________________________ (наименование аттестационной комиссии), на обработку  моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета, указанный в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования), в том числе на передачу третьим лицам, с целью формирования реестра аттестованных специалистов.

С правилами внутреннего распорядка ознакомлен и предупрежден.

 «____» __________________ 20___ г.    _________________ /_________________________/
                                                                      (личная подпись)         (расшифровка подписи)